Durante muchos años se habló de la obesidad como si fuera únicamente el resultado de «comer demasiado y moverse poco». Hoy sabemos que esa explicación es incompleta y, para muchas personas, también injusta.
Cuando evaluamos a una persona con obesidad, rara vez encontramos una sola causa. Pueden intervenir la predisposición genética, los antecedentes familiares, el estrés, la falta de sueño reparador, determinados medicamentos, las alteraciones hormonales y metabólicas, las condiciones económicas, el entorno alimentario y la distribución de la grasa corporal (1-4).
Por eso, limitar el tratamiento a la recomendación de «coma menos y haga ejercicio» suele generar frustración y culpa. La obesidad es una enfermedad crónica, compleja, heterogénea y con tendencia a las recaídas, por lo que debe atenderse como tal (1-3).
No todas las personas desarrollan obesidad por las mismas razones
Algunas personas tienen una mayor susceptibilidad genética para aumentar de peso. La investigación ha identificado múltiples variantes genéticas relacionadas con la regulación del apetito, la saciedad, el gasto energético y la distribución de la grasa corporal (3,4).
Otras personas viven durante años expuestas a alimentos ultraprocesados económicos, abundantes, fáciles de consumir y diseñados para resultar muy agradables al paladar. En un ensayo clínico controlado, una alimentación basada en productos ultraprocesados provocó un mayor consumo de energía y aumento de peso, incluso cuando las dietas ofrecidas tenían una composición nutricional similar (5).
En ciertos pacientes predominan el estrés crónico, las jornadas laborales prolongadas, la falta de sueño o las alteraciones en las señales que regulan el hambre y la saciedad. En otros casos influyen medicamentos como los corticoides utilizados durante periodos prolongados, algunos antipsicóticos y antidepresivos, la insulina o las sulfonilureas (1-3).
Hormonas como la leptina, la grelina, el GLP-1 y el PYY participan en la regulación del apetito, la saciedad y el gasto energético. Esto ayuda a explicar por qué, después de perder peso, algunas personas experimentan más hambre y una tendencia del organismo a recuperar los kilogramos perdidos (1,2).
No es simplemente falta de voluntad.
A esta realidad se suman factores que no aparecen en una báscula: inseguridad alimentaria, poco tiempo para preparar alimentos, falta de espacios seguros para realizar actividad física, dificultades económicas para adquirir productos frescos y exposición constante a publicidad de alimentos poco saludables (1-3).
Las decisiones personales dependen también del entorno
La prevención de la obesidad no puede depender exclusivamente de las decisiones individuales. Existe una contradicción cuando desde la consulta se recomienda «aliméntese mejor», pero fuera del consultorio las personas encuentran alimentos ultraprocesados económicos, bebidas azucaradas disponibles en todas partes, publicidad intensiva y alimentos frescos comparativamente más costosos o difíciles de obtener.
La responsabilidad individual existe, pero está condicionada por el entorno. La política pública no elimina la autonomía de la persona; busca que la opción saludable sea más fácil, accesible y comprensible.
Por eso se necesitan medidas coordinadas: educación nutricional desde la infancia, entornos escolares saludables, acceso a agua potable, disponibilidad de alimentos nutritivos, espacios para la actividad física, regulación de la publicidad, políticas fiscales y etiquetado frontal de advertencia (18).
El etiquetado frontal ayuda a disminuir la desigualdad de información entre la industria y los consumidores. Permite identificar rápidamente los productos con exceso de azúcares, sodio, grasas o calorías, sin exigir que cada persona interprete una tabla nutricional compleja. Sin embargo, el etiquetado por sí solo no reducirá automáticamente la obesidad; debe formar parte de un conjunto más amplio de políticas alimentarias, educativas, económicas y sociales (18).
En El Salvador ya contamos con evidencia propia. Un ensayo aleatorizado con 1204 participantes comparó distintos sistemas de etiquetado frontal y encontró que los octágonos negros de advertencia fueron los que mejor ayudaron a identificar los productos menos perjudiciales y a orientar la intención de compra hacia elecciones más saludables (19).
Este resultado demuestra que el diseño del etiquetado importa y que las políticas públicas pueden facilitar decisiones mejor informadas.
No importa solamente cuánto pesamos, sino dónde almacenamos la grasa
Dos personas con el mismo peso y el mismo índice de masa corporal pueden tener riesgos metabólicos completamente diferentes.
La grasa visceral, que se acumula alrededor de los órganos abdominales, tiene un comportamiento más perjudicial que la grasa almacenada debajo de la piel. Cuando el tejido adiposo ya no puede guardar adecuadamente el exceso de energía, parte de la grasa comienza a depositarse en lugares donde no debería estar: hígado, músculos, páncreas, corazón y riñones (6).
En ese momento, una persona puede sentirse aparentemente bien, pero comenzar a presentar hígado graso, triglicéridos elevados, presión arterial alta, resistencia a la insulina o alteraciones de la glucosa.
El problema es que estos cambios pueden avanzar silenciosamente durante años.
La resistencia a la insulina puede aparecer antes que la diabetes
La insulina permite que la glucosa entre en las células y sea utilizada como energía. Cuando los tejidos dejan de responder adecuadamente, el páncreas intenta compensarlo produciendo cantidades cada vez mayores.
Durante algún tiempo, la glucosa puede mantenerse dentro de rangos considerados normales. Sin embargo, esto no siempre significa que el metabolismo esté funcionando bien: una persona puede necesitar grandes cantidades de insulina para conservar esa glucosa aparentemente normal (6).
A medida que la resistencia a la insulina progresa, pueden aparecer triglicéridos elevados, colesterol HDL bajo, hígado graso, hipertensión, inflamación de bajo grado y mayor riesgo cardiovascular y renal. Estas alteraciones forman parte del continuo cardiovascular-renal-metabólico que conecta la adiposidad con la diabetes, la enfermedad cardiovascular y el daño renal (6,7).
Con el tiempo, el páncreas puede perder su capacidad de compensación y desarrollarse prediabetes o diabetes tipo 2. Por eso no siempre debemos esperar a que aparezca la diabetes para intervenir.
El cuerpo suele advertirnos antes de una complicación
Las primeras señales no siempre se presentan como una enfermedad claramente establecida. A veces comienzan con aumento progresivo de la cintura, hígado graso detectado en una ultrasonografía, triglicéridos elevados, glucosa en el límite, presión arterial que empieza a subir, cansancio persistente, apnea del sueño o dificultad creciente para controlar el peso.
Por separado, estos hallazgos pueden parecer menores. Cuando aparecen juntos, cuentan una historia diferente.
La obesidad incrementa el riesgo de diabetes tipo 2, hipertensión, enfermedad cardiovascular, fibrilación auricular, insuficiencia cardiaca y enfermedad renal (1,7). También se relaciona estrechamente con la enfermedad hepática metabólica asociada a esteatosis (MASLD), que puede progresar a inflamación, fibrosis y cirrosis (8).
Asimismo, aumenta el riesgo de apnea obstructiva del sueño, osteoartritis, problemas reproductivos y diversos tipos de cáncer. La Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer ha establecido una asociación entre el exceso de adiposidad y al menos 13 localizaciones de cáncer, entre ellas endometrio, mama posmenopáusica, colon, recto, riñón, hígado y páncreas (9).
El impacto psicológico tampoco debe minimizarse. Muchas personas llegan a consulta después de años de dietas restrictivas, pérdidas y recuperaciones de peso y sentimientos de culpa. Algunas incluso han sufrido discriminación dentro de los servicios de salud.
El estigma no trata la obesidad. Con frecuencia retrasa la búsqueda de atención.
«Mis exámenes están normales»
Algunas personas con obesidad todavía presentan glucosa, triglicéridos y presión arterial dentro de rangos normales. Durante años se utilizó para ellas el término «obesidad metabólicamente sana».
Hoy sabemos que debemos interpretarlo con cautela.
Los resultados normales muestran lo que ocurre en un momento determinado, pero no garantizan ausencia de riesgo futuro. Una persona puede comenzar a acumular grasa visceral o hepática, desarrollar resistencia temprana a la insulina o presentar alteraciones que aún no son detectadas por los exámenes convencionales.
Los estudios de seguimiento muestran que las personas con obesidad consideradas metabólicamente sanas conservan un mayor riesgo cardiovascular que aquellas con peso y metabolismo saludables. Además, una proporción importante desarrolla alteraciones metabólicas con el paso de los años (10,11).
No se trata de alarmar, sino de evaluar el riesgo de manera oportuna y no esperar a que aparezcan diabetes, hipertensión o enfermedad cardiovascular.
El índice de masa corporal no cuenta toda la historia
El índice de masa corporal es útil como orientación inicial, pero tiene limitaciones. No distingue entre grasa y músculo, no muestra cuánta grasa rodea los órganos, no identifica el hígado graso y tampoco mide directamente la salud metabólica (1,2).
Por eso, una evaluación integral puede incluir:
- circunferencia abdominal;
- presión arterial;
- glucosa y hemoglobina glucosilada;
- colesterol y triglicéridos;
- función hepática y renal;
- evaluación de apnea del sueño y otras enfermedades asociadas.
En algunos pacientes también puede ser necesario estudiar con mayor profundidad la resistencia a la insulina, la composición corporal o la presencia de grasa hepática.
La pregunta no debe limitarse a «¿cuánto pesa?», sino ampliarse a:
¿Qué está ocurriendo en su metabolismo y qué podemos hacer ahora para evitar que progrese?
Tratamos salud, no solamente kilogramos
Perder peso puede ser importante, pero no es el único resultado que buscamos. Una reducción moderada puede producir beneficios relevantes, incluso antes de alcanzar el peso que el paciente considera ideal (1,2).
Durante el seguimiento también valoramos si:
- mejora la glucosa;
- disminuyen los triglicéridos y la presión arterial;
- se reduce la grasa hepática;
- mejora la capacidad física y la calidad del sueño;
- se conserva la masa muscular;
- disminuye el riesgo cardiovascular, renal y metabólico.
El tratamiento no ha fracasado porque una persona no haya alcanzado un determinado número en la báscula.
El verdadero objetivo es mejorar la salud, la funcionalidad, la autonomía y la calidad de vida.
Hoy disponemos de tratamientos que antes no teníamos
La alimentación saludable y la actividad física continúan siendo pilares del manejo, pero deben adaptarse a la realidad económica, familiar, cultural y laboral de cada persona. No se trata de entregar una dieta impresa que resulte imposible de mantener.
La actividad física tampoco debe reducirse a «hacer cardio». Los ejercicios de fuerza son especialmente importantes durante la pérdida de peso porque ayudan a conservar la masa muscular, la movilidad y la salud metabólica (1,2).
Cuando estas intervenciones no son suficientes, contamos con tratamientos farmacológicos que han cambiado de manera importante el abordaje de la obesidad.
La semaglutida, agonista del receptor GLP-1, ha demostrado producir pérdidas de peso clínicamente relevantes cuando se combina con intervenciones en el estilo de vida (12). La tirzepatida, agonista dual de los receptores GIP y GLP-1, también ha demostrado reducciones importantes del peso y mejoras de distintos factores cardiometabólicos (13).
Estos tratamientos no deben interpretarse como «la salida fácil». Actúan sobre mecanismos biológicos relacionados con el apetito, la saciedad y el metabolismo que forman parte de la propia enfermedad.
Además, el ensayo SELECT demostró que la semaglutida redujo los eventos cardiovasculares mayores en personas con sobrepeso u obesidad y enfermedad cardiovascular establecida, aun en ausencia de diabetes. Este resultado refuerza una idea fundamental: tratar la obesidad puede mejorar resultados de salud que van mucho más allá del número que aparece en la báscula (14).
Sin embargo, estos medicamentos tampoco deben utilizarse indiscriminadamente. Requieren indicación y seguimiento médico, evaluación de contraindicaciones, aumento progresivo de la dosis, vigilancia de efectos adversos y un plan nutricional y de ejercicio que ayude a proteger la masa muscular y el estado nutricional (2).
En personas seleccionadas, la cirugía metabólica continúa siendo una de las intervenciones más eficaces para conseguir una pérdida de peso importante y sostenida, mejorar la diabetes tipo 2 y reducir las complicaciones asociadas (15). Los estudios de seguimiento prolongado también han encontrado una disminución de la mortalidad y una mayor esperanza de vida después de la cirugía, en comparación con la atención convencional (16).
El gran desafío es el acceso
Aunque disponemos de tratamientos más eficaces, muchas personas no pueden acceder a ellos debido a su costo, disponibilidad o falta de cobertura sanitaria.
Esta desigualdad debe formar parte de la conversación.
No podemos reconocer la obesidad como una enfermedad crónica y, al mismo tiempo, dejar sus tratamientos fuera del alcance de gran parte de quienes los necesitan. Las recomendaciones actuales de la Organización Mundial de la Salud subrayan que el acceso equitativo, la preparación de los sistemas sanitarios y el costo de las terapias son elementos esenciales para incorporar los tratamientos basados en GLP-1 a la atención de la obesidad (2).
Cerrar esta brecha requerirá políticas sanitarias, regulación, criterios transparentes de priorización y estrategias para que las terapias lleguen principalmente a las personas con mayor riesgo y necesidad clínica, no solamente a quienes pueden pagarlas.
Prevenir y tratar: ambas cosas son necesarias
La magnitud del problema exige dejar atrás las respuestas fragmentadas. La prevalencia de obesidad ha aumentado de forma marcada en adultos, niños y adolescentes durante las últimas décadas, y actualmente más de mil millones de personas viven con esta enfermedad en el mundo (17).
Por ello, un sistema integral debe conectar prevención, atención primaria, tratamiento especializado, políticas públicas y protección social.
Antes de que aparezca la obesidad, necesitamos entornos escolares saludables, educación alimentaria, actividad física, etiquetado frontal, regulación de la publicidad y políticas que mejoren la disponibilidad y el precio de los alimentos saludables (18,19).
Cuando comienza el exceso de adiposidad, la atención primaria debe detectar tempranamente el aumento de la cintura, el riesgo metabólico y las enfermedades asociadas.
Cuando la obesidad ya está establecida, debe ofrecerse tratamiento nutricional, actividad física, apoyo conductual, farmacoterapia y cirugía metabólica cuando estén indicadas.
Cuando existen complicaciones, es necesario tratar de manera coordinada la diabetes, la hipertensión, la enfermedad hepática, cardiovascular y renal, así como la apnea del sueño.
No basta con pedir a las personas que cambien sus conductas si el entorno favorece continuamente la obesidad. Pero tampoco basta con transformar el entorno mientras quienes ya viven con la enfermedad siguen sin acceso al diagnóstico y al tratamiento.
La respuesta debe actuar en ambos frentes: prevenir nuevos casos y atender con dignidad y evidencia científica a quienes ya viven con obesidad.
No espere a que aparezca la diabetes para consultar
Con frecuencia recibimos pacientes cuando ya coinciden varias condiciones: obesidad, hipertensión, diabetes, hígado graso, apnea del sueño y alteraciones del colesterol. Sin embargo, ese proceso comenzó muchos años antes.
La consulta temprana permite identificar esa trayectoria cuando todavía existe una mayor oportunidad de modificarla.
Es aconsejable consultar cuando el peso o la cintura aumentan progresivamente, existe hígado graso, prediabetes, triglicéridos elevados, hipertensión, apnea del sueño, antecedentes familiares importantes o dificultad persistente para controlar el peso a pesar de esfuerzos sostenidos.
No hace falta esperar a sentirse enfermo.
Necesitamos cambiar la conversación sobre obesidad. No debe abordarse desde la culpa, la resignación ni únicamente desde la estética.
El objetivo es preservar la salud del corazón, el hígado, los riñones y el metabolismo; prevenir diabetes y enfermedad cardiovascular; conservar la masa muscular y la autonomía; reducir el riesgo de muerte prematura y vivir más años con mejor calidad de vida.
No espere a que el organismo transforme el riesgo en enfermedad. Una evaluación oportuna permite conocer qué está ocurriendo hoy y actuar para cambiar la trayectoria de los próximos años.
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